嚴裝待發的醫療工作者，圖片來自CNN.com

編者按：

自去年入冬以來，我國16個省份出現人感染H7N9禽流感病例，截至今年1月公開報導的數據顯示，已有200多人發病，80餘人死亡。這也是2013年首次發現H7N9禽流感病毒以來，最為嚴重的一次疫情。近日，中國工程院院士鍾南山在接受採訪時也表示，H7N9病毒變異株已經出現耐藥性，並呼籲民眾不要接觸活禽。

雖然中國疾病防控體系取得了長足進步，但傳染病的陰影從未遠離。2003年非典疫情殷鑑不遠。14年前的那個春天，SARS不僅橫掃中國，也在氣候寒冷、地廣人稀、向來不是傳染病滋生之地的加拿大肆虐。加拿大成為除中國以外感染人數最多的國家，且病死率為全球最高之一。來自加拿大多倫多大學的李浩然醫生近日撰文，重溫這段令人難忘的歷史，有助於我們更好地建設傳染病疫情防控系統。

撰文 | 李浩然（多倫多大學）

「超級病人」

2003年2月21日，香港京華國際酒店。來自中山大學附屬第二醫院的劉教授住進了該酒店九樓的911號房。數天前，當他收到侄兒婚禮的邀請函時，曾有過片刻猶豫。在臨床一線工作多年，剛接觸過幾位肺炎患者，當時的他已經略感不適。但自行服用了抗生素以後，早先的症狀已經沒有那麼明顯，這才隨老伴一起敲定了香港行程。

在劉教授夫婦入住後不久，來自多倫多士嘉堡的關老太太夫婦辦理了退房手續，她此前也曾在九樓住了三天，可能在走廊上，或者電梯間，和劉教授擦肩而過。23日，當關老太太登上赴加拿大的飛機時，她不知道，劉教授已經在一天前就診於廣華醫院，並因病情惡化而轉入了重症監護室（ICU）。她更未曾想到，十天的香港之行，將是她人生的最後一次旅行。

返回多倫多的第二天，關老太太就出現發燒、肌肉酸痛和咳嗽症狀。在家人的陪同下，她去看了家庭醫生，但病情未見好轉。十天以後，她在家中病逝。她的家人拒絕屍檢，死亡證明上的死因寫的是：心力衰竭。

就在關老太太去世兩天後，她44歲的兒子也出現了類似症狀。他去了士嘉堡的一家社區醫院，在急診室等候的20個小時期間，他的病床與其他病床只被窗簾所隔。次日，他很快出現了呼吸衰竭，主管醫生在ICU為他進行了插管、輔助通氣治療。此時醫生們對大洋彼岸迅速流行的非典型肺炎仍一無所知，他們懷疑可能是結核。根據預防常規，他們對病人進行了隔離，通報了公共衛生部門，並要求病人家屬在家裡自行隔離觀察。他們不曾料到，病毒已經在關老太太的家人中間傳播開來，情況進一步失控。

3月12日，世界衛生組織（WHO）發出了首個全球警告，報告一種新型的傳染病正在香港和越南蔓延。3月13日，關老太太的兒子去世，此前的結核檢查結果為陰性。隨著關家的親戚相繼發病，醫生們才意識到，這神秘的疾病可能源自香港，但其究竟通過何種途徑傳播，仍然不得而知。謹慎起見，病中的關家人被相繼轉到多倫多三家最大的醫院：新寧醫院、西奈山醫院和西區醫院，這些醫院均配備有負壓隔離病房。

情況並未由此變好，在士嘉堡的那家社區醫院，當時同在急診室的數人先後起病。其中一人在去世前，傳染了他的妻子和另外三名家庭成員，而病毒又從他的妻子傳染給了七名前來探望的朋友、六名醫護人員、兩名病人、兩名急救人員、一名消防隊員和一名護工。而另外一人，先後傳染人數更多達50人，並導致了約克中心醫院的關停。

當時在京華國際酒店的九樓，入住的客人還包括一位來自台灣的商人、三名新加坡遊客和一位加拿大溫哥華人。在隨後的一周，台灣、越南、新加坡、多倫多相繼出現疫情。3月15日，世界衛生組織再次發出全球警告，認為新加坡和加拿大的病例屬於嚴重急性呼吸系統綜合症（Severe Acute Respiratory Syndrome），簡稱SARS，並同時發布了全球旅遊警告。

唯一的例外是那位溫哥華人。在從香港返回溫哥華後，他也出現了類似流感的症狀。他的家裡，除了妻子，沒有別的親戚。在發病後，他直接去了溫哥華總醫院，傳染科醫生在第一時間對他進行了隔離。他最終傳染的人數為零。

多倫多當時報紙（圖片來源：Canadian Environmental Health Atlas, Toronto Star）

3月25日，全加拿大共報告19例SARS，其中18例在多倫多，1例在溫哥華。而當天下午，又有48例患者因為疑似SARS收治入院。這創下了這輪疫情以來的記錄，多倫多地區的負壓病房已經超負荷運轉，多位一線工作的醫務人員患病。25日當天，安大略省政府將SARS定為強制匯報的傳染病，公共衛生部門有權對患者進行隔離。3月26日，安大略省政府宣布全省進入緊急狀態，指令數千人在家中隔離，一切救治工作由省政府統一部署指揮，所有醫院執行橙色代碼（Code Orange），暫停一切非必要醫療服務。

SARS疫情餘震未了

2003年4月13日，星期日，多倫多新寧醫院SARS病區。

張醫生今天值班。出門前，他還告訴同為醫生的太太，儘管執行了最嚴格的消毒隔離措施，新加坡的一名醫生也不幸感染SARS離世。

張醫生的病人是兩名重病SARS患者，在繁忙的白班結束後，他與同事進行了交接，回到了家中。家裡面還有兩個年幼的女兒，他已經同太太商量好，回家以後就自我隔離：大部分時間待在地下室，上樓吃飯時戴上口罩，自己單獨使用一套餐具。

三天以後的4月16日，他開始感覺到異樣。不斷上升的體溫提醒自己，他可能被傳染了SARS。他知道這是一種新型病毒導致的呼吸道傳染病，尚沒有有效的治療手段。他飛速地在腦海里思考了一下他不在人世的可能：家裡的財政狀況、子女和家人。當他想到他可能再沒有機會看見自己的一雙女兒長大成人時，心底忽地一顫。

他打電話給同事：請假，安排自己的臨床工作。同事告訴他，還沒有醫務人員在遵守嚴格消毒隔離制度下，感染上SARS，讓他不要過於擔心。

次日，當體溫升高到39度時，他打電話給了傳染科的值班醫生，後者告訴他，第二天請到醫院接受檢查。在那一夜，他輾轉反側：自己是否傳染給了太太？如果太太生病，誰來照顧孩子們？她們會不會已經被傳染？想到萬一親人們染病去世，即使自己倖存，餘生也將在痛苦中度過。

第二天，張醫生開車回了醫院，在自己的車位停好車，徑直去了急診。急診檢查結果顯示，血象基本正常，淋巴細胞計數偏低，血糖略高，胸片疑似陰影，CT顯示肺部浸潤。他被收入住院，開始接受利巴韋林和潑尼松治療。忍受著利巴韋林導致的噁心，他的轉氨酶也開始升高。更令人擔憂的是，淋巴細胞持續下降，伴隨血小板減少，還有乳酸脫氫酶的攀升，顯示體內炎症反應正在惡化。在甲強龍衝擊治療三天後，體溫沒有絲毫下降。

4月26日，他開始出現呼吸困難。他強忍著氣促，打電話給女兒們道晚安，因為他不確定，接下來會發生什麼。太太在電話那頭表現得很鎮定，讓他多了一絲勇氣。

當晚的值班醫生韋伯斯特曾是他在醫學院時的老師，也是資深的呼吸科專家。他認為此時的呼吸症狀，可能是因為肺部嚴重的纖維化。兩位醫生之間的談話，絲毫沒能緩解張醫生的焦慮，他變得緊張和煩躁，甚至提出轉院治療的要求，希望能抓住哪怕是最後一根稻草。新寧醫院是加拿大最大的醫院之一，轉院治療沒有現實意義。

在甲強龍衝擊治療三天以後，一般的指南都建議換用中低劑量潑尼松維持。韋伯斯特醫生推測，大劑量激素使用以後的驟停，可能是呼吸症狀惡化的原因。當夜，他讓護士又注射了125mg的甲強龍。一小時後，張醫生開始覺得症狀緩解，沉沉睡去。當第二天早晨的陽光照進病房時，他欣慰的發現，自己並沒有被插管，而且感覺在好轉。

張醫生在病房裡面度過了自己47歲的生日，他也得知自己當時照料過的兩個病人，都相繼不幸病逝。但自己活了過來，在入院三周以後，他的體溫恢復正常，血氧飽和度再次回到99%。當得到出院醫囑，當自己步出病房，當同護士們招手道別，當回到自己落滿灰塵的汽車時，他感覺猶如重生。

他後來才知道，在住院的三周，他的汽車，宛如一塊告示牌，提醒著過往同事，自己在同病魔戰鬥。重新踏上油門，也同時載滿了同事們的挂念和祝福。

張醫生的汽車（圖片來源：Cheung CM. My experience with SARS. CMAJ. 2003 Dec 9;169(12)）

SARS疫情餘震未了

2003年3月28日，香港大學微生物系宣布從患者組織標本中分離出冠狀病毒。

4月4日，世界衛生組織公布階段性成果，全球10家實驗室認為SARS病毒為冠狀病毒。

4月14日，加拿大研究者率先公布了SARS病毒的全基因組測序。

5月14日，世界衛生組織解除對多倫多的旅遊警告。

SARS疫情在全球暴發的概況，圖片來自Canadian Environmental Health Atlas

至此，多數醫院放鬆了SARS期間嚴密的防護措施，N95口罩也不再被ICU和急診以外的科室常規使用。醫生們不再被要求全天戴上口罩，吃午餐時終於可以彼此說話了。

但到了5月20日，多倫多一家康復醫院的5名患者出現發熱，其中兩名患者曾經入住過約克總醫院的骨科。進一步調查發現，該院有八名曾經診斷為肺炎的病人均為SARS陽性。

多倫多的兩波SARS病情（圖片來源：Donald E. Low. SARS: Lessons from Toronto.National Academies Press (US), 2004.）

第二階段的疫情可能起源於一位96歲的老大爺，他於3月22日因骨盆骨折住入約克總醫院。儘管他出現了類似肺炎的症狀，但他的症狀似乎對抗生素治療敏感，而且他並無確定的病原接觸史。當時的醫生認為，患者的發熱、咳嗽可能由於吸入性肺炎引起，而腹瀉則是抗生素引起的艱難梭菌感染導致。當這位老大爺最終被確診為SARS時，病毒已感染了好幾位病友、來探訪的朋友以及相關的醫護人員。

隨後的幾周，約克總醫院先後有79位患者感染SARS，醫院不得不停止接受除SARS外的其他病人。多倫多地區的其他醫院，也再次披掛上陣。而世界衛生組織也又一次將多倫多放在了疫情地圖上。

兩輪SARS疫情，加拿大共確診375例SARS，45%為醫護人員，死亡44例，病死率高達12%。僅多倫多地區就隔離了25000居民，旅遊業損失3億5千萬加元，零售業下降3億8千萬加元。

隨後的獨立調查表明，安大略省公共衛生系統在這場危機面前，幾乎到了崩潰的邊緣。全省事先沒有重大疫情應急系統，在預防院內感染、職業防護方面有多達11處重要漏洞。公共衛生部門與醫院之間欠缺溝通，導致存在的漏洞沒有及時彌補。醫療人員疲於奔命，研究者缺少國際參與和對話，當《柳葉刀》發表關於SARS論文的時候，全部22名作者來自於6個不同國家和地區，無一人來自加拿大。在第一輪疫情過後，過早地放鬆了警惕，導致了第二波疫情，嚴重影響了多倫多的國際聲譽。

反觀溫哥華，不僅在第一時間有效地隔離了首個疑似病人，其所在的研究機構BC Cancer Agency還率先公布了SARS全基因組序列。溫哥華機場每天有至少2000人來自中國大陸和香港，還有更多人經此中轉至北美其他地區。其公共衛生部門早在幾年前就有重大疫情預案，當2003年2月20日香港重現一例H5N1流感時，疾控部門即發出了網絡預警，並且在隨後的24日、28日和3月12日再次預警。儘管全世界還蒙在鼓裡，當第一例疑似SARS病人到達溫哥華中心醫院時，急診科已經受過了防疫演練，要求隔離所有疑似肺炎發熱病人。病人入院後15分鐘之內，即啟動了全套呼吸防護隔離措施，半小時之內被轉入了急診單獨病房，兩個小時以後即進入了負壓隔離病房。這一切，要比世界衛生組織發出第一個警告早了一周。當時京華國際酒店九樓的感染遊客中，唯有這名來自溫哥華的遊客沒有造成二次傳播。整個SARS疫情期間，溫哥華共確診5名SARS患者，其中4例均為輸入性病例，無一例擴散。

2018年將是西非伊波拉爆發4周年，SARS爆發15周年，西班牙流感爆發100周年。近一百年來，人類在各個方面取得了前所未有的成就，但傳染病的陰影從未遠離。人們不禁要問，或許在不遠的將來，當下一個超級病毒來臨時，我們準備好了嗎？

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