病人体内留有一只手套和两块海绵!原因竟是医生匆忙手术?

据CBC报道:

Tracy-Ann Wallace表示,她将永远不会忘记子宫部分切除术后腹部剧烈的疼痛和体内散发出的腐臭味。

47岁的Wallace在患卵巢纤维化后于2014年在多伦多St. Michael's 医院接受手术。但是手术过后,她感觉身体很不舒服。

她的医生告诉她,这种疼痛是常规治疗的一部分。但是随着时间的流逝,她感受到的疼痛加加剧了,体内的恶臭也越来越严重。

(Jonathan Castell/CBC)

最后,一个朋友说服Wallace去再检查一下。但是当结果出来时,简直令人震惊!

Wallace说:“医生戴上手套,在她的体内取出了一只手套和两个海绵”

Go Public 报道:在过去的五年中,加拿大手术后留在患者体内的物体数量增加了14%。 

外科护士Bev McLean表示:匆忙手术是根源

根据资深外科护士Bev McLean的说法,这绝非偶然,而是医生和护士被迫匆忙进行手术而导致的系统性问题。 

McLean在33年的职业生涯中,有超过一半的时间都在手术室中担任护士等职务。最近,她在审查近些年的手术室失误的案件。

 (CBC)

2010年也发生过海绵落入病患体内的案件

她说,Wallace的故事使她想起了她在2010年审查过的一例。在急于完成手术的过程中,一名外科医生在护士完成了对医疗器械的计数工作以确保对所有医疗器械进行计数后,从器械台上抓起一块海绵。

McLean说:海绵在计数中丢失,留在患者体内,只有在患者遭受感染的痛苦并需要再次手术后才会被发现。

平衡医疗预算,医生工作超时都导致了匆忙手术发生的概率

为了减少等待时间并削减成本,许多省份限制了某些手术的资金投入,无论这种手术多么复杂或可能会出现什么问题。

同时,各省要求医院平衡预算,导致很多医生加班工作,加快了手术时间。

McLean告诉Go Public:“现在,很多医生开始急于完成一台手术,这就是问题的一部分。无论医生的团队多么出色,任何手术过程中执行的速度越快,就会始终存在着风险,那就是:医生可能会错过一步,或者同时执行两个步骤”

加拿大护士协会和加拿大手术室护士协会说,他们也认为这是问题的一部分。

阿省和魁省将异物留在患者体内的比例最高

当被问到该问题的处理方式时,加拿大卫生部在一封电子邮件中说,“医学实践”取决于各省。Accreditation Canada是为公立医院设定标准的独立机构,该机构于2011年强制要求手术人员对器械(海绵,针头,夹子,剪刀等)进行计数,以确保程序完好无损。

这种医疗错误被认为是“从不发生”,这意味着有足够的安全措施可以防止这种情况发生。但是尽管如此,这种医疗事故确实发生了。

经济合作与发展组织的一项研究发现,阿省和魁省将异物留在患者体内的比例最高。 

两者均高于全国平均水平(每100,000位患者9.8个此类错误):阿省为12个,魁北克地区为每100,000个患者15个。

 (CBC)

魁北克卫生和社会服务部发言人告诉Go Public,这种“遗漏仍然非常罕见”,并强调了增加手术室工作人员的警觉程度。

阿省卫生服务局发言人Kerry Williamson表示,近日,对这些错误的起因进行了全面审查,发现事故发生的主要因素是分心,不正确的手术工具数量计数还有整个手术团队的合作。”

在安省,卫生部要求医院报告仪器清单的使用情况。据政府发言人David Jensen称,该清单已“降低了死亡率和并发症的发生率”。卫生部指出,该省的医疗器械滞留率低于全国平均水平,但并未就平衡医院预算的压力是否导致手术加急发表评论。 

手术室配备“黑匣子”记录医疗事故

在加拿大的某些地区,包括多伦多和渥太华,在配备了“黑匣子”记录仪的手术室中收集了有关医疗错误的证据,这类似于飞机上的记录仪。

黑匣子有摄像头和麦克风,对其分析表明:诸如大声喧哗,不相关的谈话以及门的打开和关闭可能会导致医疗失误。

根据2018年6月发布的调查结果,噪声使外科医生平均每次手术分散138次注意力。 

St. Michael's 医院告诉Go Public,它审查了Wallace案中发生的情况,称主要是因为手术后的计数不当导致了这起事故。

Article and image source from: https://www.cbc.ca/news/canada/toronto/medical-devices-left-in-patients-1.5364248